谈医疗服务中的知情权与决定权

韩溢、赫子竞、朱铁成
北京康达律师事务所沈阳分所
azure_rose@sina.com
一、 知情权、决定权的含义
为保障日常生活中消费者的权利，我国于1993年10月31日颁布了《消费者权益保护法》（简称《消》法）。该法赋予消费者九项权益，即人身财产安全权、知悉真情权、自主选择权、公平交易权、获得赔偿权、成立社团权、获得权益保护方面的知识权、尊重权和监督权。消费活动中，消费者最常运用的也是最基础的权利就是知悉真情权和自主选择权。
所谓“知悉真情权”或“知情权”，即《消》法第8条所规定的——“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。”具体指，消费者有权根据商品或者服务的不同情况，要求经营者提供商品的价格、产地、生产者、用途、性能、规格、等级、主要成份、生产日期、有效期限、检验合格证明、使用方法说明书、售后服务，或者服务的内容、规格、费用等有关情况。
所谓“自主选择权”或“决定权”，即《消》法第9条所规定的——“消费者享有自主选择商品或者服务的权利。”具体指，消费者有权自主选择提供商品或者服务的经营者，自主选择商品品种或者服务方式，自主决定购买或者不购买任何一种商品、接受或者不接受任何一项服务。消费者在自主选择商品或者接受服务时，有权进行比较、鉴别和挑选。
现实生活中，人们除了衣食住行消费之外，还有其他许多领域的消费，如医疗服务。患者到医院就医，接受医院提供的诊疗、护理服务，以使自身得到康复，同时支付相应的医疗费用。这一民事行为本身符合消费法律关系的特性，应适用《消》法，患者作为消费者理应享有《消》法所赋予的各项权益。
二、医疗服务中保障患者知情权、决定权的必要性
医疗服务虽然是生活消费的一种，但又不同于一般的生活消费，医疗服务有着其独有的特性。具体讲医疗服务的独有特性有如下几方面：
1、医疗服务的内容直接针对消费者的身体、器官和组织，服务的结果对消费者的肉体乃至精神将产生巨大的影响。
2、医疗服务的提供者所承担的风险特别巨大。
3、通常情况下消费者对医疗知识严重缺乏，因而，对于医疗服务的方式、品种，甚至价位的选择方面，几乎提供者拥有完全的决定权，而消费者基本处于被动接受的地位。
4、由于医疗服务的全过程直接关系到消费者的今后健康乃至生命，因而，从消费过程的心理状态看，医疗服务的提供者居于优势，消费者处于劣势，通常消费者不敢对服务本身提出质疑。
医疗服务具有上述特性，使其权责分担有别于一般消费。消费者接受医疗服务的同时也必然承担着很大的风险。尤其象做手术这类服务，无论结果如何，消费者的身体必然要遭受损害，不过是以小害来避大害而已。人体的器官、组织一般是不可再生的，一旦缺失便不复存在，相应的生理功能就要受到影响，这种影响将持续到患者生命的尽头。因而，医疗服务者比普通消费者在消费时承担了更大的风险，应当赋予其更多的权利。而《消》法只是对患者的最低保障，法律对于患者的保护应高于《消费者权益保护法》的规定。即，在医疗服务中患者不仅仅享有知情权、决定权，更重要的是如何更大范围的更有力的切实保障医疗服务者的知情权与决定权。
然而，现实生活中，消费者在接受医疗服务过程中其知情权、决定权得不到保障的情况却不乏其例。如，日前的一起医疗纠纷案例中就存在若干医院不尊重患者知情权、决定权的情节。具体是，某男，因右下腹肿物半年有余，到某医院诊治。在对其进行多项化验仍不最终确定肿物性质的情况下，医院决定对该患者实施“剖腹探查术”。然而，这个手术决定的作出，并未向患者交代病情、化验结果、处置方案，也未征询患者的意见；更没有患者本人或者家属的手术同意签字，（当时患者有行为能力，可以表达自己的意见）；更为严重的是，医院向患者及其家属隐瞒了部分诊疗措施——在术前谈论会上已决定对患者实施“右半结肠切除术”并已做了相应准备工作；手术过程中，医院超越手术同意书授权的“剖腹探查”的内容，擅自对患者实施了“右半结肠切除术”。
三、医疗服务中患者知情权、决定权的法律保障
正是由于医疗服务的上述特征，及现实生活中医院不尊重患者消费权益，尤其是不尊重患者的知情权、决定权的现象比比皆是，为切实保障患者在接受医疗服务时享有上述两项基本权利，相关的医疗卫生法规均对此作出了相应规定：
1.患者知情权
1994年8月29日卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第62条就有明确规定——“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”
2.患者决定权
1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》第33条规定——“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
从上述法律规定的用语看，法律更严格保障患者而不是普通消费者的知情权与决定权。在医疗服务领域消费的提供者——医院“应当”尊重患者的知情权；实施手术、特殊检查或者特殊治疗“必须”征得患者同意。而《消》法只是规定消费者“享有”知情权和决定权。这样的实体权利的规定体现了法律对于医疗服务接受者的关爱，体现了对人权的尊重和维护，更适用医疗领域的高风险、影响大的性质。
四、医院有告知义务和尊重患者决定权的义务
患者的知情权、决定权是与院方的告知义务、尊重患者决定权的义务相对应的，并且知情权、决定权的实现是以院方的告知义务、尊重患者决定权的义务的履行为基础的。因而，若不强制规范院方的告知、尊重决定义务，患者的知情权、决定权就无从体现。
《消》法对于一般的生活消费尚且规定了经营者有详细告知义务，并且有义务对可能的危险要作真实的说明和明确的警示，对于风险责任更大的医疗服务的提供者——医院当然应承担更重的告知义务和警示义务和尊重患者决定的义务。
前述《医疗机构管理条例》及其《实施细则》的两条规定也体现了院方告知患者病情及诊疗措施和尊重患者重大医疗方案决定权是其法定义务。
医院作为诊疗方，有责任主动告知患者或者家属病人的真实的病情及相应的治疗方案，并及时征询患者本人及家属对治疗方案的意见。尤其是手术过程中，出现紧急情况，更应如此。产妇难产危及产妇和婴儿的性命的情况下，医院无权自主决定保大人还是保孩子，这个决定只能由产妇及其家属来作出。同样，某医院在切开某男的腹腔看到肿物后，只有在进一步查证肿物的性质的情况下，向患者或家属交代病情并征得他们的意见后，才能采取或切除或缝合的措施。医院永远不能代替患者或家属来做决定，它始终是一个决定的执行者！而这个决定应发自于患者或其亲属，而非院方。否则，这样的行为不仅违反了《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》的规定，甚至将构成非法侵害他人身体健康。这也是产生医患纠纷的一个很重要的原因。
四、思考
首先，笔者并不是完全否认院方对诊疗方案的决定权。特定情况下，院方为患者性命健康考虑，可以单独实施决定权。但这种权利的实施要受到非常严格的限制。不能因为手术同意书上经常有“根据具体情况决定具体术式”的字样，而不分患者是否神智清醒，家属是否在场，情况是否危急，而一概自主决定乃至采取诊疗措施。医生虽然比患者更富有医学知识，更知道各种病情的处理方式，但毕竟器官、组织是患者本人的；诊治结果是由患者本人终身承受的。所以，医生只能是一个病情的分析者和决策的执行者。
其次，患者应自主维护自己的知情权与决定权，医院也应更多的尊重和保障患者及其家属的知情权与决定权的行使。这样能更有效地清除医生在诊疗过程中的存在过失或侵权的嫌疑，进而有效地避免医患纠纷的频繁发生。
最后，患者知情权、决定权不能得到有效保障，主要是因为《医疗机构管理条例》及其《实施细则》共140多条的规定里，未对医疗机构侵犯患者知情权、决定权所应承担的责任及受到的处罚给予明文规定。这也是笔者对上述两部规定提出的建议修订之处。不作这方面的立法规定，保障患者在医疗服务中的知情权与决定权，完善维护人身权利方面的立法，始终是遥不可及的。
（注：本文刊登于2001年11月27日《百姓信报》第11版。）


如何把握开具发票在诉讼及执行中的抗辩主张

钟惠松


案例一：原告蔡某诉被告李谋购销合同纠纷一案[（2006）惠东法民二初字第125号]。被告于2002年至2004年间一共向原告定购了近100万元的各种类型鞋盒，但被告购货后却不按约定付清货款给原告。一审判决后，被告以“是原告拒绝开具发票才导致其拖欠货款”“其拖欠货款行为与原告开具发票享有同时履行”等为由上诉于上级人民法院。

案例二：申请执行人云浮市某大理石公司申请执行由惠东法院判决的业已生效的判项，要求强制执行被申请执行人惠东某商贸城拖欠的大理石货款二百多万。立案受理后法院随即采取相关措施，而被执行人以其为规范的有限责任公司须造册入帐为由要求申请人开具发票否则拒绝履行，并以法院的执行措施间接支持了申请人偷税漏税为借口投书上级监督机关。

评点：
根据《中华人民共和国发票管理办法》（以下简称《发票管理办法》）相关的规定，开具发票是接受价款一方的法定义务。对于在合同纠纷中是否开具发票没有明确约定的情况下，当事人能否根据《发票管理办法》、《合同法》的相关规定主张抗辩权？以上两个案例我们在讨论中出现了两种绝然不同的观点：
第一种观点认为，按照合同法理论，合同义务分为给付义务和附随义务，给付义务又可进一步分为主给付义务和从给付义务。在三种合同义务中，只有违反了主给付义务才能够导致抗辩权的产生，仅仅违反了从给付义务或附随义务是不能导致抗辩权产生的。虽《发票管理办法》对开具发票做出了明确的规定，表明开具发票行为是一项法定义务，但从合同义务种类来说其充其量也只是一项从给付义务而已。因此无论是法定义务还是约定义务，只有在被认定为主给付义务时，才能够导致合同抗辩权的产生。
第二种观点认为，根据《发票管理办法》第三条 “本办法所称发票, 是指在购销商品、提供或者接受服务以及从事其他经营活动中, 开具、收取的收付款凭证”、第二条 “在中华人民共和国境内印制、领购、开具、取得和保管发票的单位和个人必须遵守本办法”的规定，开具发票是每个经营者的法定义务，因此决然可以根据《全同法》第六十六条规定的“当事人互负债务，没有先后履行顺序的，应当同时履行。一方在对方履行之前有权拒绝其履行要求。一方在对方履行债务不符合约定时，有权拒绝其相应的履行要求”。其次，即使合同并未特别约定,但根据合同给付中的主从义务关系划分,虽开具发票行为属于从给付义务，但其与主给付义务有着不可分割的联系,关系到主给付义务中给付物的完整性,义务人应当完整履行相关义务以保证其给付物没有权利或品质上的瑕疵,否则应视为主给付义务在履行中存在缺陷,因此被告完全可以主张同时履行抗辩权。

法理分析
根据法理笔者跟大多数人一样支持第一种观点，理由如下：
一、主从给付义务的划分。在学理上，买卖合同中出卖人的给付义务可以分为主从两部分。所谓主给付义务，即合同法第135条规定的交付标的物或提取标的物的单证，并转移标的物所有权的义务。所谓从给付义务，即合同法第136条规定的接照约定或交易习惯向买受人交付提取标的物单证以外的其他单证和资料的义务。企业出于财务方面的考虑，其通常都会要求交易的对方开具发票，而出卖人也有法定的义务开具发票，但由于这种法定义务只是出卖人向买受人交付提取标的物单证以外的其他单证和资料的义务，因此，不管当事人是否在合同中对发票的开具做出了约定，此种义务都应当被视为从合同义务。若一方单纯违反附随义务或从给付义务，而已履行了主给付义务，另一方不得援用同时履行抗辩权，除非附随义务或从给付义务的履行与合同目的的实现具有密切的关系（王利明.合同法要义与案例分析[M].中国人民大学出版社.2001.4 第212页）。在案例一二中出卖人均履行了主给付义务，使物的所有权发生了转移，没有开具发票的行为并没有造成合同目的无法实现。不过开具发票的行为虽不发生影响标的物风险转移的效力，但并非不发生任何法律上的效力，买方于此时可提起独立之诉，请求卖方交付与标的物有关的单证和资料。
二、在双务合同中，双方当事人的履行，多是有先后的这种履行顺序的确立，或依法律规定，或按当事人约定，或按交易习惯。许多双务合同都对履行顺序作出规定。比如，雇佣合同的当事人约定雇员先提供一定的劳务，然后雇主再支付劳务费。即雇员履行在先，雇主履行在后。在法律未有规定、合同未有约定的情况下，双务合同的履行顺序可依交易习惯确立。在一般交易习惯当中，销售发票均是在对方付款之后再根据所付款项的具体数额予以开具的。因为，销售发票是可以作为直接债权凭证使用的，一旦一方向对方开具了销售发票，即可认定其已收到对方的付款，如果对方因此而拒付货款，则将给已开具发票的一方当事人造成无法弥补的损失。从这点来说欠款方必须先偿还欠款再要求对方开具发票。
三、《发票管理办法》虽对开具发票作出了强制性的规定，对违反这种强制性的行为，国家虽加以公法上的制裁，以遏制其行为。在商法和经济法中我们时常遇见责任聚合的问题，所谓责任聚合就是指多项责任可以并存。例如，民法通则第一百一十条规定，对承担民事责任的公民、法人需要追究行政责任的，应当追究行政责任；构成犯罪的，对公民、法人的法定代表人应当依法追究刑事责任。在商法和经济法的法律责任部分，一般表述为某种行为违反某条规范的，要受到一定的行政处罚，构成犯罪的，则追究刑事责任。这些都是一种行为导致多种责任聚合的例子。这里不难看出，违反法律规范的责任无外乎公法上的责任（行政、刑事）和私法上（民事）的责任。公法保障社会秩序，私法对社会资源和利益进行分配和调整，由此，构成和谐的法律功能体系。因此我们不能混淆了公法和私法的功能，片面地以其公法功能标准否定违法行为的私法价值评价。其实，因为违反《发票管理办法》的规定，自会有税务机关行政处罚；构成犯罪的，由检察或公安机关追诉。因此针对案例一二而言，欠款方除了可另行向法院起诉要求对方开具发票外，同时也可向税务机关投诉以追究其偷税漏税的行为。
（惠东县人民法院 钟惠松 ）